トップページ > アクアクララのお申込み

アクアクララのお申込み

明日のくらし、ささえあう

お申込みありがとうございます。
本サービスのご利用はララコープの組合員に限ります。
お申し込み後、ララ・サービスより確認のご連絡をいたします。

個人情報の取り扱い

  • 提示していただきました個人情報につきましては、この申し込みについての処理・対応以外には使用いたしません。

    生活協同組合ララコープ個人情報保護基本方針

  • 情報保護のためにこのお問合せフォームは暗号処理(SSL)をいたしております。

ドメイン指定解除

※迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は、自動返信(案内)や回答返信ができません。あらかじめ設定を解除、あるいは(lala.cooplalacoop.jpからのメールを受信できるように)ドメイン指定設定をおこなってください。

「個人情報の取り扱い」をお読みになった上で生活協同組合ララコープへ個人情報を送信することに同意しますか?
1.お名前を入力してください※必須

2.自宅または携帯番号を入力してください。※必須

連絡希望時間帯

3.住所を入力してください。※必須

4.メールアドレスを入力してください。
  • メールアドレス
  • メールアドレス(確認用)

※メールアドレスに記入まちがいがございますと、メールでの対応ができませんので正確にご記入いただきますようお願いいたします。
ご記入内容に間違いなければ、「次へ」ボタンを押してください。

備考

ご記入内容に間違いなければ、「次へ」ボタンを押してください。